Суставы
НПВС и сердечно-сосудистая система: осложнения и их профилактика
Препараты находятся в широком ассортименте на аптечных прилавках и реализуются без рецепта врача, чем иной раз злоупотребляют пациенты: принимают НПВС чаще, чем следовало или в более высоких дозах, забывая о том, что эти лекарства далеко не безобидны и обладают побочными эффектами.
Одним их нежелательных эффектов при приёме НПВС является возникновение кардиоваскулярной патологии. Препараты данной группы способны вызывать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и провоцировать возникновение артериальной гипертензии, инфаркта миокарда, тромбоэмболий различных локализаций.
Содержание статьи
Классификация возможных осложнений
Проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы при приёме НПВС встречаются не так часто, как нежелательные реакции ЖКТ, однако имеют такое же весомое социальное и медицинское значение: кардиоваскулярные осложнения могут приводить к инвалидизации или даже гибели пациента.
Выделяют три разновидности нежелательных реакций со стороны сердца и сосудов, которые могут возникать на фоне приёма НПВС:
- возникновение или прогрессирование АГ;
- развитие тромбоэмболий;
- декомпенсация ХСН.
Возникновение или прогрессирование АГ
По данным проводимых клинических исследований частота возникновения или прогрессирования АГ у пациентов, принимающих НПВС, составляет 5-7%. Понимая механизм воздействия нестероидных препаратов на организм, можно объяснить причины дестабилизации кровяного давления.
Артериальное давление в организме имеет почечную регуляцию. Тонус кровеносных сосудов, выделение специфических веществ, чувствительность к ним рецепторов сосудистой стенки обеспечивает активность специфической системы – ренин-ангиотензиноген-альдостероновой или РААС. Почечная регуляция АГ происходит за счёт активности ЦОГ-2. Простагландины, которые вырабатываются при участии фермента ЦОГ-2 взаимодействуют с РААС и обеспечивают нормальную почечную регуляцию АД, благодаря чему его цифры поддерживаются в норме.
При приёме НПВС происходит уменьшение выработки ЦОГ-2, а значит снижается количество простагландинов, взаимодействующих с веществами РААС, происходит разлад в механизмах регуляции кровяного давления:
- уменьшается выведение ионов натрия;
- снижается скорость клубочковой фильтрации;
- увеличивается чувствительность рецепторов сосудистой стенки к веществам, обеспечивающим их тонус;
- снижается синтез простагландинов Е2 и I2, которые обладают сосудорасширяющим действием.
Прогипертензивное действие оказывают как неселективные, так и селективные НПВС: и те и другие препараты снижают выработку ЦОГ-2.Проводимые клинические испытания доказали, что наиболее негативное влияние на повышение кровяного давления оказывают селективные НПВС из группы «коксибов»: рофекоксиб и эторикоксиб. А меньше всего дестабилизируют АГ препараты Напроксен и Целекоксиб.
Не пропустите: Дюспаталин — инструкция по применению и отзывы
Кроме непосредственного влияния на цифры АД, НПВС способны уменьшать терапевтическую активность гипотензивных препаратов: высокая дозировка ибупрофена, средние дозы индометацина, пироксикама снижают эффективность бета-блокаторов, иАПФ, мочегонных средств, но практически не влияют на терапевтическое действие гипотензивных таблеток из группы антагонистов кальция.
Развитие тромбоэмболий
Тромбоэмболические осложнения чрезвычайно опасны, поскольку формирование тромбов может приводить к развитию острых кардиоваскулярных осложнений – инфаркта миокарда, инсульта, приводить к летальному исходу от коронарной недостаточности.
В здоровом организме между выработкой ЦОГ-1 и ЦОГ-2 существует некий баланс. Именно он позволяет регулировать синтез простагландинов и других биологически активных веществ, поддерживающих реологические свойства крови в норме.
В тромбоцитах находится ЦОГ-1. Этот фермент способствует превращению арахидоновой кислоты в тромбоксан А2, обладающий сосудосуживающим действием и агрегационным — способствующим образованию тромбов. В противовес тромбоксану в организме имеется вещество – простациклин, он вырабатывается при содействии фермента ЦОГ-1, который содержит внутренняя выстилка сосудов. Простациклин уменьшает слипание тромбоцитов, расширяет сосуды. В норме выработка тромбоксана и простациклина примерно одинакова, что и обеспечивает текучесть крови и препятствует формированию тромбов.
Но при приеме как неселективных, так и селективных НПВС снижается количество фермента ЦОГ-2, а значит, уменьшается продукция простациклина. Это приводит к тому, что эффекты тромбоксана – агрегация тромбоцитов и спазм сосудов, реализуются в большей мере, чем следовало бы. Это приводит к повышенному риску тромбообразования.
По результатом проводимых исследований среди лиц, непрерывно принимающих НПВС в течение от полугода до года, риск осложнений, связанный с тромбообразованием, составил 1-2%. Особенно велик риск развития таких осложнений у пациентов с имеющимися проявлениями ИБС, либо у уже перенёсших инфаркт миокарда.
Если ранее врачи предполагали, что снизить риск тромбоэмболий у таких категорий пациентов можно параллельно назначая низкие дозы аспирина, то на сегодняшний день эти данные противоречивы. Доказано, что совместное назначение индометацина и аспирина не уменьшает риск развития инфаркта миокарда по сравнению с пациентами, которые принимали только индометацин. Однако одновременный приём аспирина и рофекоксиба, мелоксикама снижает вероятность возникновения инфаркта миокарда. Следует помнить о высоком риске развития кровотечений при совместном приеме НПВС и низких доз аспирина, поэтому к их назначению следует подходить весьма осторожно.
Декомпенсация ХСН
У некоторых пациентов, страдающих ХСН, приём НПВП способен вызывать ухудшение её течения — декомпенсацию.
Прежде всего, это связано с задержкой натрия и воды в организме, повышением сосудистого тонуса на фоне приема нестероидных средств.
Чаще декомпенсация ХСН развивается у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией, патологией со стороны почек, а также у лиц, имеющих сахарный диабет. Риск прогрессирования сердечной недостаточности выше при назначении высоких доз НПВС.
Доказано, что с большей частотой декомпенсацию провоцируют неселективные НПВП, а также рофекоксиб.
Не пропустите: Внутрисуставные инъекции кортикостероидов при гонартрозе
Какие НПВП реже вызывают нежелательные реакции со стороны ССС?
Для изучения и выявления наиболее безопасных НПВП, вызывающих меньший процент осложнений со стороны сердца и сосудов, проводились многочисленные клинические испытания.
Наиболее безопасными НПВС, в меньшей степени вызывающими кардиоваскулярные осложнения, являются Напроксен и Целекоксиб.
В исследовании принимали участие более 100 000 пациентов. Изучалась безопасность для ССС как селективных (Целекоксиба, Эторикоксиба, Рофекоксиба), так и неселективных (Напроксена, Диклофенака, Ибупрофена). Лекарства оценивались по частоте, с которой они способны провоцировать эпизоды возникновения инфарктов, инсультов и вызывать смерть от кардиоваскулярных причин.
Напроксен признан самым безопасным в отношении нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. Второе место по безопасности занял Целекоксиб.
Профилактика сердечно-сосудистых осложнений и применение НПВП
Пациентам, имеющим в анамнезе проблемы со стороны сердца и сосудов (АГ, ИБС, ХСН) следует уяснить, что самостоятельное назначение НПВС и бесконтрольное их употребление может стоить им жизни.
Если таким пациентам необходимо принимать НПВС, то делать это необходимо исключительно под врачебным контролем, заручившись предварительной консультацией специалиста.
Шкала SCORE
На сегодняшний день разработана специальная шкала SCORE, которая позволяет оценить риск сердечно-сосудистых заболеваний у каждого конкретного пациента.
Данной шкалой пользуются врачи, перед решением назначить НПВП для длительного применения, при этом тщательно собирая анамнез, учитывая данные лабораторных исследований каждого пациента, уровень его холестерина, наследственность, пол и возраст, вредные привычки.
Шкала SCORE позволяет определить, какова вероятность смерти у каждого конкретного пациента от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших десяти лет. Если вероятность составляет менее 1% — риск низкий. От 1 до 4% — умеренный, 5-10% составляет высокий риск, более 10% – крайне высокий.
Если в анамнезе у пациента перенесённый инфаркт миокарда, инсульт, имеется сердечная недостаточность выше 2 по шкале NYHA, то риск осложнений оценивается как крайне высокий и не требует никаких дополнительных подсчётов.
Медикаментозная профилактика
Данная профилактика имеет свои ограничения. Ранее с такой целью применялись низкие дозы аспирина (НДА).
На сегодняшний день профилактическое применение аспирина у лиц с умеренным риском по шкале SCORE нецелесообразно. Проведённые исследования показали, что НДА не достаточно эффективны для предотвращения осложнений у лиц, не имевших ранее инсульта и инфаркта, не годятся в качестве медикаментозной профилактики.
Кроме того, комбинация НПВП и НДА способна провоцировать развитие кровотечений.
Если пациентам по жизненным показаниям (перенесённый инфаркт или инсульт) необходимо принимать НДА, то следует либо вовсе отказаться от употребления НПВС, заменив препараты средствами других фармакологических групп, либо использовать коксибы, совместно с ИПП (Омепразолом, Эзомепразолом, Пантопразолом), для предотвращения возможных кровотечений со стороны ЖКТ.
Алгоритм назначения НПВП
Существует алгоритм назначения нестероидных противовоспалительных средств у пациентов, в зависимости от выраженности риска по шкале SCORE.
Не пропустите: Можно ли заниматься бегом при артрозе?
При низкой вероятности развития осложнений по шкале SCORE, разрешено использовать любые НПВП.
При умеренном и высоком риске следует выбирать НПВП, которые обладают наименьшими нежелательными кардиоваскулярными реакциями: Напроксен, Целекоксиб, Кетопрофен.
При крайне высоком риске, перенесённом инфаркте миокарда, инсульте следует избегать приёма любых НПВП. Врачу следует подобрать пациенту альтернативные фармакологические группы анальгетиков.
